Télécharger la version PDF de cet article

Avenir de l’hôpital, réforme du système de soins, bilan de l’épisode caniculaire de l’été dernier, fusions dans l’industrie pharmaceutique… : Claude Le Pen, économiste de la santé et professeur à l’université Paris Dauphine, répond à nos questions d’actualité.


CSC : Le gouvernement français a annoncé la promulgation d’un plan «Hôpital 2007». Un nouveau principe est favorisé, celui d’un dispositif prenant désormais en compte la nature et le volume d’activité afin de financer au plus près la mobilisation de ressources nécessaire aux soins. Qu’apportera selon vous le passage à la tarification à l’activité ?

Claude Le Pen : L’instauration de ce mécanisme de financement était un passage souhaité depuis longtemps. L’ancien système avait montré ses limites, et déjà quelques éléments liés à l’activité réelle avaient été pris en compte dans la dotation globale, via le point ISA (indice synthétique d’activité). Le passage à la tarification à l’activité (T2A) va encore plus loin puisque chaque hôpital recevra désormais la dotation qui correspond vraiment à son activité. Les hôpitaux devront donc fonctionner dans un cadre à la fois contraint (le coût par «groupe homogène de séjour») et réaliste. Le principe est sain et a d’ailleurs été adopté par la plupart des autres pays occidentaux. Quelques points pourraient cela dit poser problème. Ainsi, la mise en place en France de la T2A se fera sur la base d’une grille de coûts historiques. C’est un point technique qui est assez regrettable car en voulant rationaliser les composantes de coût, on risque de freiner l’innovation. On répond peut-être à la question «comment les patients ont été traités ?», mais pas forcément à «comment doivent-ils être traités ?». Autre point d’interrogation, celui posé par la différence de traitement entre le privé et le public. Indépendamment des missions d’intérêt général, le privé est aujourd’hui nettement moins cher, puisqu’il peut se spécialiser sur des soins très bien industrialisés, et ainsi réduire ses coûts. Par ailleurs, le calendrier dans la mise en œuvre de la T2A varie sensiblement entre le privé, qui y passe à pas forcés dès la fin de l’année, et le public, qui doit respecter des échéances plus lointaines. Le nouveau système de tarification est fondé sur un mécanisme de concurrence par comparaison («yardstick competition»), mais la démarche n’a pas été poussée jusqu’au bout et l’effet de cette compétition pourrait être limité. Je rappelle que le gouvernement a également prévu des enveloppes compensatoires, pour couvrir les dépenses à caractère exceptionnel de certains hôpitaux, qui n’arriveraient pas à fonctionner avec le budget qui leur est alloué. Le système ne risque-t-il pas d’être perverti ? Si c’est le cas, la T2A perdrait naturellement de son intérêt.

Peut-on espérer des économies importantes de la réorganisation du système de soins ?

Évidemment, car je ne crois pas que de vrais gisements d’économies puissent résider uniquement au sein de l’hôpital. Les plans de mobilisation du personnel hospitalier rappellent que la situation sociale y est délicate. Les salaires n’y sont pas exceptionnels, et des crises comme celles que l’on a connu pendant l’été dernier au sein des urgences peuvent encore éclater. Ne nous attendons pas non plus à des miracles dans la médecine de ville. Le déremboursement de certains médicaments, comme l’homéopathie, permet tout juste de gagner quelques millions d’euros. L’échelle des économies réalisées n’est en aucun cas extraordinaire. En revanche, de réels gains de productivité sont possibles avec une meilleure articulation entre l’hôpital et la médecine de ville. Prenons un exemple, celui des urgences. Seuls 2 à 3 % des personnes qui se rendent aux urgences y sont ensuite hospitalisées. La très grande majorité des patients pourrait donc être soignée par des systèmes ambulatoires.

Justement, l’été dernier, l'épisode caniculaire a alerté nombre de responsables. L’organisation des urgences hospitalières correspond-elle selon vous aux besoins de la population ?

Aujourd’hui, les urgences sont utilisées de façon stratégique par les patients. Lorsqu’on les interroge, ils donnent plusieurs raisons : «c’est ouvert tout le temps», «chacun sait où trouver les urgences», «c’est gratuit ou presque»,… Le problème est que le recours aux urgences entraîne un effet d’aubaine. Un volant de la demande de soins est satisfait aux urgences, et non par la médecine de ville, puisque certains patients n’ont pas de médecin attitré, que SOS Médecins reste malgré tout peu connu et n’est pas gratuit… Il y a une vraie ambiguïté, même dans le vocable utilisé. Pour le personnel médical, est dénommée «urgence» ce qui relève d’une urgence médicale. Par exemple, un grand hôpital parisien prend en charge quatre à cinq infarctus par semaine. Pourtant, ses urgences ne désemplissent pas, parce que pour les utilisateurs, il s’agit souvent d’une commodité, même si tout le monde concède que l’attente risque d’y être très longue ! Le coût social est alors disproportionné au regard du service médical rendu.

Il y a quelques années, votre étude «Quelle croissance pour les dépenses pharmaceutiques ?» concluait que la croissance des dépenses de santé était inéluctable et que ce qui pouvait être fait (notamment le recours aux médicaments génériques, ou aujourd’hui le déremboursement) ne constituait que des mesures ponctuelles qui n’enraieront pas les dépenses de santé. Les comportements sont-ils si peu sensibles aux discours favorisant la réduction des coûts ?

Les dépenses de santé vont continuer à croître, comprenons-le. La diminution de ces dépenses ne correspond ni à la volonté des utilisateurs ni aux besoins de la société. Maîtriser les dépenses de santé, cela ne signifie pas les faire diminuer, mais déterminer quelle croissance est raisonnable pour ces dépenses. Aucun pays développé au monde ne voit d’ailleurs ses dépenses de santé baisser, puisque la santé est un «bien supérieur», dont la consommation augmente avec le niveau de développement. On ne voit d’ailleurs pas pourquoi les Français aurait moins d’angoisses face à la maladie ou la mort... Cela dit, il faut bien distinguer les dépenses de santé des dépenses d’assurance maladie, qui relèvent d’un choix de société. Aujourd’hui, c’est vrai, la santé est remboursée. Mais parmi toutes les dépenses de santé, un certain nombre ne sera plus pris en charge, ce qui doit nous amener également à redéfinir les missions de l’assurance maladie. Fondée originellement sur la solidarité, elle a évolué vers un fonctionnement plus permissif. Faut-il prendre en charge les plus défavorisés, les pathologies les plus graves,… ? Faut-il au contraire garder son caractère extensif quitte à payer plusieurs points de CSG de plus ? Un discours prospectif sur la maîtrise des dépenses de santé ne peut faire l’économie de ces réflexions.

Une mesure a récemment été instaurée avec le tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Certains médicaments ne seront plus remboursés que sur la base du prix de leurs génériques. Quelle sera à votre avis la réaction des laboratoires pharmaceutiques ?

Les premières analyses sur le sujet prévoyaient que les laboratoires, même en sacrifiant 30% sur un médicament, seraient gagnants puisque le TFR supprimait a priori la raison même d’exister des génériques. C’est très difficile aujourd’hui d’en faire une évaluation complète, mais les premiers retours contredisent ces prédictions. En effet, même quand les laboratoires alignent leurs prix, le générique bénéficie d’une image de «produit moins cher». L’effet semble donc être marginal sur la vente des génériques. Comme, par ailleurs, les génériqueurs font preuve d’une forte agressivité commerciale, avec des remises importantes, les pharmaciens ont intérêt à dispenser du générique. Il ne faut pas oublier que le générique se situe dans une économie de distribution, et non dans une économie de prescription.

Le vieillissement de la population, et son corollaire de maladies, suscite une demande importante pour des médicaments nouveaux. Tous les laboratoires devraient a priori en bénéficier. Pourtant, et l’OPA de Sanofi Synthélabo sur Aventis en est encore un exemple, la concentration des acteurs continue. Cette course à la «taille critique» a-t-elle lieu d’être ?

Les méga-fusions avaient cessé après GlaxoSmithKline ou Novartis. Il y avait alors eu une pause. Nous constatons qu’elle reprennent aujourd’hui, pour des raisons stratégiques : la globalité du marché pharmaceutique, la concurrence accrue des génériques, le souhait de diversifier ses sources de revenu ou de disposer d’une pyramide des âges de produits harmonieuse, tout en maîtrisant l’inflation de ses coûts de recherche et développement, etc. Si un laboratoire n’est pas l’instigateur d’une opération de fusion, il peut en être la victime. C’est l’idée défendue par Sanofi Synthélabo. Si son OPA aboutit, la société sera en effet l’une des plus grosses capitalisations de la bourse de Paris, ce qui ferait d’elle une proie beaucoup moins facile, et lui offrirait une véritable garantie d’indépendance. Dans l’avenir, le secteur va certainement s’organiser autour de quatre ou cinq grandes entreprises, à l’instar de ce qui s’est opéré dans le secteur automobile. L’enjeu est donc simple, faire partie de ces «happy few», aux côtés de Pfizer, Astra Zeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, … Mais il y a aussi un autre choix possible : celui de son chevalier blanc.

Comment voyez-vous l’avenir de l’industrie pharmaceutique française, à l’annonce de tels regroupements ?

Ces regroupements dessinent un nouveau paysage mondial. A côté de ces grands laboratoires, il y aura de la place pour des entreprises spécialisées pour des marchés spécialisés, qui pourront être de plus petite taille. Cela étant, je ne crois pas aux groupes pharmaceutiques nationaux. Dominer une technique, avoir des produits innovants, avoir une bonne stratégie marketing sont de bons ingrédients. Néanmoins, ce qui est universel, c’est l’excellence technologique et pour l’avoir, il faut absolument être multinational. D’ailleurs, n’oublions pas qu’à côté de ces regroupements, d’autres données pourraient également bousculer la donne. De nouveaux génériqueurs pourraient en effet arriver sur le marché européen, et suivre l’exemple des champions israéliens du générique de Teva ou des indiens de Ranbaxi. L’Europe à 25 pourrait ainsi susciter l’émergence de nouveaux acteurs en Pologne, en Tchéquie, … Même s’il reste difficile et qu’il requiert de gros investissements publicitaires, le segment des médicaments en vente directe sans ordonnance (ou OTC pour «Over the counter») devrait également se développer. Enfin, en dehors du marché de la santé, n’oublions pas un autre marché à fort potentiel, celui des «alicaments», ces produits alimentaires favorables à la santé. Les laboratoires pharmaceutiques ne devraient y pas intervenir directement, dans la mesure où ils ne maîtrisent pas le réseau de distribution alimentaire. Ils pourraient cependant jouer un rôle important dans ce marché à travers notamment la création de partenariats.

---

Liens associés

En savoir plus sur les activités de CSC dans le secteur de la santé.