La Caisse primaire d’assurance maladie de la région de Tarbes a exploité les services du département Santé de CSC pour valider un réseau expérimental de santé destiné à assister les patients en fin de vie à leur domicile. Ensemble, ils ont réussi à coordonner l’ensemble des intervenants et à instaurer un dialogue entre ces acteurs, avec pour bénéfices de meilleures prestations de santé pour le patient et sa famille sans surcoût pour l’Assurance maladie.
Depuis 1999, le petit département des Hautes-Pyrénées expérimente un aménagement hors norme du système de santé classique. A l’initiative de la Caisse primaire d’assurance maladie, un réseau expérimental de soins palliatifs a été mis en place. Il a pour but d’offrir un supplément d’âme sanitaire et social à des patients en fin de vie, en leur permettant de terminer leurs jours chez eux, auprès de leur famille, plutôt qu’à l’hôpital. Le département Santé de CSC a participé durant trois ans à cette expérience au travers de services d’organisation et de coordination proposés à l’ensemble des intervenants et, surtout, en évaluant les biens fondés de l’intérêt médical, économique et organisationnel de cette action, ainsi que sa plus value en matière de prise en charge sanitaire et sociale. Contrat rempli, in fine, puisque cette évaluation a démontré que les soins ambulatoires ainsi prodigués aux patients sont équivalents à ceux proposés en milieu hospitalier pour un coût moindre, et que sont également prises en charge la douleur ou la dimension sociale de cette épreuve. Une solution alternative pour respecter le choix des patients «Ce sont les médecins et les infirmiers libéraux qui sont objectivement à l’origine de ce projet», explique Gilles Arzel, directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées et initiateur du réseau expérimental. «Ils m’ont en effet alerté en 1997 sur le fait qu’en matière de soins palliatifs à domicile, les prestations de la caisse ne correspondaient pas à la réalité des soins. Pour la même pathologie, l’aide à un patient en fin de vie sera remboursée à 100% en milieu hospitalier et seulement à 85% à domicile. Nous avons alors réfléchi à une solution permettant de respecter le choix des patients et d’égaliser les conditions de prise en charge». Profitant de sa forte expérience du terrain, de la confiance acquise auprès des différents acteurs du secteur santé des Hautes-Pyrénées, et de son habitude à la conduite de projets lourds, ce directeur a alors décidé de prendre son bâton de pèlerin en développant des prestations dérogatoires au code de la Sécurité Sociale. Gilles Arzel a également profité de la possibilité offerte dès 1996 par le «plan Juppé», qui autorise les expérimentations de réseaux de santé alternatifs. «Le but de ce plan était d’aider à réduire le déficit de l’Assurance maladie en promouvant la qualité des soins et en réorganisant le système de santé… en faisant notamment mieux travailler ensemble la médecine de ville et la médecine hospitalière», commente-t-il. Jusqu’en 1999, il s’emploie donc à sillonner la région de Tarbes, afin de recueillir des financements ainsi que l’adhésion des différents acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux destinés à faire vivre ce réseau, et met en place les processus de fonctionnement. CSC est intervenu dès le lancement «au concret» de ce réseau de santé alternatif, à la suite d’un appel d’offres. «Le plan Juppé précisait en effet que, si un réseau propose des prestations non prises en compte par l’Assurance maladie, il s’oblige à être évalué par un tiers», continue Gilles Arzel. «Ce dernier est là pour garantir un constat, une évolution, des pistes de réflexion et de progression».
Un combat permanent Les difficultés on été nombreuses lors de la mise en place et de l’exploitation de réseau expérimental de soins palliatifs. «Le réseau est un combat permanent», avoue Gilles Arzel. «Nous n’avions personne sur qui copier. La coordination des forces en présence n’est pas anodine en termes de complexité ou de coûts. Il a notamment fallu réussir à créer une bonne communication entre le social et le médical, ainsi qu’entre la médecine de ville et l’hôpital… ce qui a été d’une énorme difficulté. Il fallait de plus dépasser la méfiance et les conflits entre les professionnels de la santé et l’Assurance maladie». Outre la personnalité du directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie des Hautes-Pyrénées, les actions de CSC ont contribué à la réussite du projet. «Notre évaluation a débuté en décembre 1999», détaille Bernard Pierre, partner et responsable des activités de CSC dans le secteur de la santé. «Nous avons été un observateur extérieur, un animateur de réunion, nous leur avons apporté notre savoir-faire en pilotage et conduite de projets, nous avons élaboré des questionnaires, aidé à construire des tableaux de bord et des outils, fédéré le dialogue entre médecins, pharmaciens, infirmiers, auxiliaires de vie, travailleurs sociaux, etc». «Nous les avons choisis car ils offraient des garanties de leurs compétences, avec des réalisation probantes, et une bonne connaissance de l’Assurance maladie et de son système d’information. Mais si CSC a accumulé les informations médicales et sociales, et a joué pleinement son rôle d’évaluateur, ses équipes nous ont apporté bien plus que cela», reprend Gilles Arzel. «Ils ont joué un vrai rôle de coordinateur et d’alerte, notamment lorsque des tensions sont apparues entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Et leur présence soutenue sur le terrain leur a permis de devenir une sorte de seconde autorité du réseau, un élément fédérateur de plus pour les différents intervenants. J’aurais apprécié les avoir à mes côtés dès le début de cette aventure, en 1997, puisque, finalement, on ne répond bien qu’aux questions qu’on s’est posés au préalable».
Une meilleure prise en charge pour un coût maîtrisé Si ce projet a réussi là ou d’autres expériences régionales du même type ont échoué, c’est aussi grâce à l’humilité de Gilles Arzel. «Si une expérience a une prétention universelle, on va rapidement faire craindre une réforme globale du système de la santé. Et toute réforme s’accompagne au mieux de peur ou de méfiance, au pire d’une formidable levée de barricades. Notre réseau expérimental se propose comme un service nouveau, accompagnant le système de santé actuel : c’est pour ça que tous, finalement, y ont adhéré. Par ailleurs, puisque la réduction de coût était l’un des objectifs de cette initiative, j’ai suivi l’idée que les gisements d’économie du système de santé se trouvent dans sa réorganisation. Ils résident au sein de l’hôpital et dans les liaisons entre la médecine de ville et l’hôpital. Chacun étant très conservateur de nature, la clé a été de repenser les rapports entre les acteurs hospitaliers et libéraux». A la fin 2002, 232 patients en fin de vie avaient été inclus dans le réseau. Plus de 85% d’entre eux avaient chois de terminer leur jour chez eux, auprès de leur famille, contre 95% à l’hôpital auparavant. «Ils sont aussi bien traités chez eux qu’à l’hôpital et aussi bien remboursés, tout en ne coûtant pas plus cher à l’Assurance maladie. Nous avons donc réussi, en offrant une meilleure prise en charge pour un coût maîtrisé», indique Gilles Arzel. «Par ailleurs, nous n’avons pas oublié la dimension humaine de cette épreuve en proposant un ensemble de services d’aide sociale aux familles». Malgré ce succès, le réseau expérimental de soins palliatifs de Hautes-Pyrénées aurait du s’arrêter en 2004, du fait de la limite dans le temps de ce type d’initiative alternative fixée par décret. «Nous ne pouvions pas priver nos citoyens de cette avancée, et permettre également que cette expérience puisse servir à d’autres, en partageant les enseignements que nous en avons tiré. C’est pourquoi nous avons créé un groupement d’intérêt public pour permettre à ce réseau de vivre en dehors de l’Assurance maladie. Ce réseau, rendu aux professionnels de santé, social et médical, porte désormais un nom : Arcade». Liens associés En savoir plus sur les activités de CSC dans le secteur de la santé.
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CPAM des Hautes-Pyrénées CSC aide à déployer un réseau de soins palliatifs à domicile
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